건강검진 실손보험 청구 – 가능한 경우와 불가능한 사례

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2025. 5. 21. 07:02

"건강검진 받았는데 실손보험으로 돌려받을 수 있나요?"
많은 분들이 건강검진 후 실손보험으로 비용을 청구할 수 있을지 궁금해하죠.
결론부터 말하자면, 기본 건강검진 비용은 실손보험 청구 불가입니다.
하지만! 검진 과정에서 이상 소견이 나와 추가로 받은 ‘의학적 목적의 검사’나 진료비는 일부 청구가 가능합니다.
이번 글에서는 건강검진과 실손의료보험의 청구 가능 여부, 실제 청구 가능한 항목과 서류, 헷갈리는 사례별 정리, 그리고 보험금 잘 받는 팁까지 2025년 기준으로 정리해드립니다.

1. 기본 건강검진 비용은 청구 불가

구분 청구 가능 여부

국가건강검진	❌
회사 단체검진	❌
개인 건강검진(본인 희망)	❌

✅ 건강검진은 ‘질병 치료 목적’이 아닌 예방·선별 목적의 검사로,
✅ 실손의료보험 약관상 비급여 항목 중 '예방 목적' 검사비는 보장 제외 대상입니다.

2. 청구 가능한 사례 – ‘이상 소견’ 이후 진행된 경우

상황 실손보험 청구 가능? 설명

건강검진 중 이상소견 발견 후 재검진	✅ 가능	예: 위내시경 추가 조직검사
이상소견 관련 외래 진료비	✅ 가능	예: 내시경 결과 보러 간 진료비
추가 검사 비용 (CT, MRI 등)	✅ 가능	‘의사의 의학적 필요’ 명시 필요
병리조직검사, 혈액추가검사 등	✅ 가능	진단 목적의 추가검사인 경우

✅ 핵심은 의사의 ‘질병 의심’ 또는 진료 목적의 검사라는 증빙이 있을 것

3. 청구할 수 없는 대표적인 항목

항목 청구 불가 이유

종합건강검진 패키지	예방 목적, 약관상 제외
안과 시력검사, 청력검사	선별검사 → 치료 목적 아님
유전자 검사, NK세포 활성도 등	건강관리 목적 검사
초음파 검사 (의사 소견 없이 자비로 진행 시)	의학적 필요 인정 안 됨
건강검진 결과 상담만 한 경우	진료 행위 미발생

4. 실손보험 청구 가능한 항목 예시 (건강검진 이후)

항목 청구 가능 여부 필요 조건

위내시경 + 조직검사	✅ 가능	조직검사 처방 내역 필요
CT, MRI	✅ 가능	이상소견 확인 후 의사 처방
복부초음파	✅ 조건부	진료기록에 의사 판단 명시
혈액 추가검사	✅ 가능	질환 진단 목적일 경우
외래 진찰료	✅ 가능	진료기록 확인 필수